顺应经济社会发展不同阶段的现实需要，我国渐次建立了城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度。截止2019年底，基本医疗保险参保人数达到13.5亿多人，参保率稳定在95%以上，全民医保的目标基本实现，取得的成绩举世公认、不可磨灭。
《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》虽然对职工医保和居民医保仍然提出分类保障的要求，但是在今年10月，中国共产党第十九届中央委员会第五次全体会议提出了到二〇三五年基本实现社会主义现代化远景目标，社会主义民主法治更加健全，社会公平正义进一步彰显。为实现这一目标，提升医保公平性，城镇职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度的融合发展，应该是未来的发展方向。
一、制度分设增加了道德风险的发生概率
按照现行政策规定，城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，其中：用人单位按照职工工资总额的6%左右的标准缴纳，职工则按照本人工资收入的2%的标准缴纳。根据国家统计局公布的数据，2019年，全国城镇非私营单位就业人员年平均工资为90501元，全国城镇私营单位就业人员年平均工资为53604元。即使按照最保守的估算，平均下来，2019年，每一个单位就业人员参加城镇职工基本医疗保险，单位缴纳基本医疗保险费3216元，个人缴纳1072元。而同期城乡居民的缴费标准(按国家公布的标准)为财政补助520元，个人缴纳250元。城镇职工缴费水平是城乡居民的5.5倍多。
再来看另一组数据。综合全国各地的医保待遇政策规定(不同地区会略有差异)，在一、二、三级定点医疗机构住院就医，城镇职工政策范围内报销比例通常为95%、90%、85%(也有少数地方为98%、95%、90%)，而城乡居民政策范围内报销比例一般为90%、80%、60%，两者的差距并没有想象的那么大。这一点从国家医疗保障局发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》上也同样得到了证实，两者政策范围内平均报销比例分别为85.8%和68.8%，仅相差17个百分点。
比较上述两组数据，实质上挑明了一个许多人清楚、但一直没有说破的事实，即：参加城乡居民基本医疗保险的性价比高于城镇职工基本医疗保险。正因为如此，才会在目前出现选择性参保的问题，具体的表现就是许多在非国有单位从业的人员和绝大多数灵活就业人员及新业态从业人员均选择参加城乡居民基本医疗保险，而反向选择者则少之又少。
这个问题之所以发生，除了从业者和用人单位的经济理性以及政策允许非正规从业人员有自由选择权外(注：《社会保险法》规定，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。“可以”一词意味着非正规就业人员参加职工基本医疗保险属于自愿而非强制)，地方政府为了降低企业的用工成本、默认甚至允许民营企业从业人员进行选择性参保也是其中一个十分重要的原因，如：有的地方在文件中明确规定，对已经在农村参加了城乡居民基本医疗保险的农民工，可选择不参加城镇职工基本医疗保险，等等。
选择性参保问题的存在，直接影响到基本医保制度的正常运行和可持续发展。
首先，影响了基本医保制度的公平性。从我们调查了解到的情况来看，非私营单位一般都能够严格按照国家的政策规定中规中矩地参保，但私营单位则或多或少存在选择性参保的投机行为，导致不同单位和企业间执行医保缴费政策不统一，形成了事实上的不公平竞争。
其次，对单位从业人员的医保权益保障不足。《社会保险法》明确规定，职工应当参加职工基本医疗保险。“应当”两字强调了单位从业人员参加基本医疗保险的强制性，而在职工医保待遇水平高于居民医保的当下，本应参加城镇职工基本医疗保险并享受较高医保待遇的单位从业人员却因为各种原因选择参加待遇相对较低的城乡居民基本医疗保险，本身就是一种医保权益的保障不足。
第三，城镇职工基本医疗保险参保人员抚养比结构有待改善。根据《中国统计年鉴(2020)》公布的数据，2019年，城镇就业人员44247万人;参加职工基本医疗保险人数32924.7万人，其中：职工24224.4万人，退休人员8700.4万人;城镇非私营单位就业人数17162万人，工商登记注册的城镇个体就业人数11691.6万人。据此，我们可以大致估算出私营单位就业人员为15393.4万人(44247万人-17162万人-11691.6万人)。假定17162万非私营单位就业人员全部参加城镇职工基本医疗保险，也就意味着不在非私营单位就业的人员(包括私营单位就业人员和城镇个体就业人员)参加城镇职工基本医疗的总计7062.4万人(24224.4万人-17162万人)，即使假定城镇个体就业人员全部参加城乡居民基本医疗保险，也依然有8331万(15393.4万人-7062.4万人)私营单位就业人员应当却没有参加城镇职工基本医疗保险。由此可见，我国城镇职工基本医疗保险抚养比结构的恶化(注：根据历年全国基本医疗保障事业发展情况和统计公报计算，城镇职工基本医疗保险抚养比从2009年的2.97：1降低到2019年2.78：1)，除了我国社会老龄化程度加深的自身原因之外，选择性参保行为无疑是其中的重要推手之一。而抚养比恶化的结果就是城镇职工基本医疗保险制度运行面临着越来越大的基金收支压力，因此抚养比结构有待通过解决选择性参保的问题得以改善。
第四，增加了各级政府的财政负担。按照国家政策规定，2020年城乡居民参加基本医疗保险的财政补助标准为每人每年不低于550元。按照最保守的计算，8331万应当却没有参加城镇职工基本医疗保险的私营单位就业人员，政府为此要增加的财政补助最小都要超过458多亿元。这对于各级财政都面临着过紧日子的当下，无疑是一笔比较沉重的负担。
二、新型就业形态呼唤基本医保制度创新
过去，在人们的观念中，对就业的理解总是与单位相关联，其特点是与用人单位建立劳动关系、在安排的岗位上开展工作、按月领取劳动报酬，这也是长期以来我国社会主要的一种从业形态，通常称之为“正规就业”，而其他的从业形态被认为是一种“非正规就业”。现行的城镇职工基本医疗保险缴费政策也是基于“正规就业”人员的收入特点进行的设计，即：用人单位按照职工工资总额、职工按照本人工资收入为基数缴纳基本医疗保险费。
考虑到以务农为生的农民收入微薄且不固定，而未就业城镇居民、学龄前儿童、全日制在校学生等人群基本上处于无收入状态，因此在制度设计上采取与城镇职工“差别缴费+分类保障”的模式，在具体实施上采取“政府主导+自愿参保”的方式，在缴费政策上采取“个人缴费+国家补助”的定额缴费形式，以此解决没有固定收入来源的城乡居民基本医疗保险问题。但两者的制度框架在设计之初就保持了大体相同，这也是当初的政策设计者在为未来的制度融合所作出的前瞻性铺垫。
随着我国经济社会的发展进步，新型就业形态层出不穷，“非正规就业”群体不断扩大，并大有与“正规就业“人群并驾齐驱之势。“非正规就业”形式多样，五花八门，既有在单位从事诸如清洁、搬运等临时性工作的短期工、临时工，也有家庭保姆、钟点工;既有小商小贩个体户，也有滴滴司机快递员;既有律师、签约作家等自由职业人，也有在网上开店卖货的店主;既有小微企业主，也有歌厅驻唱歌手。如此等等，不一而足。但他们的一个共同特点是：他们的收入来源基本上都不是用人单位按月发放的工资或薪酬，而是以非工资形式获取的劳动或经营报酬。
由于非正规就业者凭自己的劳动或经营能够获得收入，但又不属于“工薪一族”，且他们当中的多数人收入不低，有些甚至属于高收入人群。因此，针对城乡居民和城镇职工各自的收入特点所设计的基本医疗保险缴费政策并不契合“非正规就业”者的实际，如果将现行的医保缴费政策套用在非正规就业者身上，可能带来的问题是：
首先，非正规就业者参加城乡居民基本医疗保险并享受财政补助政策，是政府财政资金的低效使用。前面已经阐述过，政府对城乡居民参加城乡居民基本医疗保险给予财政补助，原本是针对无收入或低收入城乡居民所设计的缴费政策。对大多数有着并不算太低收入、部分甚至属于高收入者行列的非正规就业者来说，选择参加城乡居民基本医疗保险并享受政府财政补助，是对公共财政资金的一种无偿占有;对政府公共财政资金而言，是一种低效使用甚至无效使用，也是一种浪费。
其次，对非正规就业者参加城镇职工基本医疗保险并实行无差别缴费政策，实质上弱化了社会保险的基本原则。互助共济是社会保险的基本原则，从缴费义务履行的公平性角度来讲，应当是高收入者多缴费、低收入者少缴费。非正规就业者选择参加城镇职工基本医疗保险，按照现行的政策规定，实行的是无差别参保缴费办法，即：统一按照城镇职工上年度平均工资的一定比例缴纳基本医疗保险费。由于非正规就业人员的收入客观上存在高低多少的区别，实行无差别缴费政策的结果是收入不同的非正规就业者之间缴费负担的不均衡以及履行社会保险缴费责任与义务的不公平，客观上弱化了社会保险互助共济的基本原则。
第三，“非正规就业”人员在参保问题上存在自由选择权，反映了政府部门对他们的社会角色定位模糊不清。正如前所述，现行的基本医疗保险缴费政策并不切合“非正规就业”人员的就业实际和收入特点。而政策规定赋予他们在两个不同制度之间的自由选择权，实质上反映了政府部门对非正规就业者的社会角色定位在认识上的模糊不清，客观上会影响到社会对“非正规就业”者的角色认同，进而会制约个人的职业选择和职业道路规划，也不利于新形势下政府所倡导的“大众创业、万众创新”的政策环境和社会环境的营造，所以有必要根据我国经济社会形势发展的需要、对现行的基本医疗保险政策适时做出适应性改革和完善。
三、实现一体化基本医保制度的路径设计
城镇职工与城乡居民基本医疗保险缴费政策分设的制度设计，已经事实上导致了选择性参保问题的发生，伴随着城镇职工基本医疗保险抚养比结构的不断恶化以及城乡居民基本医疗保险财政补助负担的不断加重，无论是城镇职工基本医疗保险还是城乡居民基本医疗保险，都将面临着制度运行不可持续的问题。因此，从现在开始，我们就要着手准备，统筹谋划，在对现行基本医疗保险制度进行适应性改良的基础上，稳扎稳打，循序渐进，逐步完成基本医疗保险制度的再造任务，最终实现基本医疗保险制度“合二为一”的终极目标。
第一步是要解决符合“非正规就业”人员收入特点的缴费政策设计问题。目前，我国劳动年龄阶段的人口中，除了在读学生、现役军人、完全丧失劳动能力的残疾人、收监服刑人员等少数人外，基本上都处于就业状态中——或者是在用人单位上班、或者是自主创业、要不就是自谋职业。正如前所述，城乡居民基本医疗保险的缴费补助政策并不适宜针对“非正规就业”人员，因此我们应该更多地在政策上鼓励并引导这一部分群体参加城镇职工基本医疗保险，以此逐步扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖人群，改善城镇职工基本医疗保险抚养比结构，逐步减轻各级政府的城乡居民基本医疗保险财政补助负担，而让城乡居民基本医疗保险制度真正成为无收入或低收入群体的医疗保障“避风港”。
由于目前适用“非正规就业”人员参加城镇职工基本医疗保险的无差别缴费政策规定本身存在一定的不合理性，也没有彰显政府引导“非正规就业”人员参加城镇职工基本医疗保险的政策主张，因此，客观上需要针对“非正规就业”人员收入形式多样性的特点，制定有针对性的缴费办法，以符合“非正规就业”人员的实际，从而激发他们参加城镇职工基本医疗保险的自觉性和主动性。如：滴滴司机、外卖快递员、网店店主等通过网络平台实现就业创业的人员，我们可以规定其按平台交易额的一定比例缴纳基本医疗保险费;个体律师、签约作者、歌厅驻唱歌手、单位的短期工临时工等则可以考虑按其合同约定或甲方实际支付的劳务报酬的一定比例缴纳;小商小贩小店主则规定按其微信支付宝上的交易额的一定比例缴纳，等等。
第二步是实现基本医疗保险制度的全面融合，最终达成基本医疗保险制度全民一体的终极目标。上述政策在实施一段时间并为广大民众所广泛接受认可、且制度运行成熟稳定以后，就可以考虑对现行基本医疗保险政策进行全面改造，将目前的基本医疗保险政策“合二为一”，实现基本医疗保险制度全民一体，即：覆盖全体公民、缴费政策统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一。
实行制度统一的最关键的问题是缴费政策的统一。初步设想是，用人单位及“非正规就业”人员统一按其所提供的产品(商品)或服务的交易发生额、退休人员按其所领取养老金的一定比例缴纳基本医疗保险费(或税)，在校学生、学龄前儿童、婴幼儿等未就业无收入人员可以考虑由家庭其他已就业成员按城乡居民上年度人均可支配收入的一定比例为其缴纳基本医疗保险费，对贫困家庭及其成员则由政府财政资助参保缴费。
需要说明的是，本文并没有强调用人单位职工个人的缴费责任。一方面，是因为用人单位的职工是真正的产品(商品)生产者或者服务提供者，用人单位按其所提供的产品(商品)或服务的交易发生额作为基数缴纳基本医疗保险费，职工个人缴费义务的履行实质上已经内含在单位的缴费当中了;另一方面也是为了统一缴费政策、便于实际操作的需要。
另外，是否以产品(商品)或服务的交易发生额作为基本医疗保险的缴费基数其实是一个值得商榷、需要研究的问题，因为它会导致劳动密集型企业、技术密集型、资本密集型企业之间缴费负担的不均衡。本文的建议只是提供一个解决问题的基本思路，而不是终极办法。
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