“赣”出新答案
吉安医保：书写事业新答卷
病有所医惠民生
过去的十年，是吉安医保奋发有为、勇毅笃行的十年。这十年，吉安医保践行“以人民健康为中心”的初心，构建了覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度的医疗保障网，参保率保持在95%以上，医保待遇逐年稳步提升，实施带量采购实现多种药品耗材大降价，经办服务网络覆盖市、县、乡、村，发挥制度优势助力打赢脱贫攻坚战和新冠疫情阻击战。经过十年的发展，基本实现“病有所医”目标，人民群众的医保获得感、幸福感越来越足。
吉安医保这10年
★2013年
工伤生育保险覆盖面进一步扩大，行政事业单位工伤保险实现全覆盖；将医疗、工伤、生育保险信息网络延伸至参保单位，提高了经办效率。
★2014年
全面实现吉安市城镇医保市内就医“一卡通”；吉安市与赣州市成功实现医联一体化，在省内率先实现地市医保互通。
★2015年
全面推开基本医疗保险付费总额控制，促进各定点医院加强内部管理，规范医疗行为；加强基本医疗保险定点医疗机构分级管理。
★2016年
整合原新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险职能，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。
★2017年
全市城乡居民纳入跨省异地就医结算系统，实现省内、跨省异地就医直接结算全覆盖；完善付费定额参数，在全市综合性医院推行按住院统筹基金次均费用定额法，在专科医院推行按床日费用定额法。
★2018年
实施医保健康扶贫提升工程，医保扶贫人员范围扩大到建档立卡贫困人口、城乡居民低保户、特困供养三类贫困人员；推进政务服务改革，落实“一次不跑”“只跑一次”政务服务事项。
★2019年
组建市、县两级医疗保障局，为政府组成部门，承担城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、药品和医疗服务价格管理、医保基金管理、医疗救助等职责；建立欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励制度，畅通社会监督渠道；落地执行药品医用耗材集中带量采购，“看病贵”问题得以缓解。
★2020年
职工基本医疗保险和生育保险两险合并实施，进一步提高生育保险待遇；全面实施城乡居民基本医保门诊统筹制度，并将高血压、糖尿病门诊用药纳入统筹基金支付，实行备案制管理报销；建立医保基金综合监管工作制度，强化部门监管联动机制；打赢医保脱贫攻坚战，为解决“两不愁三保障”突出问题作出医保贡献。
★2021年
实施医保基金市级统收统支，全市医保基金划入市级财政进行专户管理；进一步规范全市职工医保和大病保险政策，实现缴费标准、缴费年限和补缴政策等“七个统一”；推行大病保险综合改革，实现大病保险扭亏为盈、蝶变发展；落实双通道谈判药品管理，纳入管理药品可直接在双通道定点药店购药报销；国家医疗保障信息平台在吉安上线，全面实现一网通办、一窗办结、一体化办理；完善门诊特殊慢性病管理办法，新增3个Ⅱ类门诊特殊慢性病种，优化申办流程。
★2022年
签署《湘赣六地市医疗保障部门合作备忘录》，推动湘赣边区域医疗保障合作协同发展提速升级；出台吉安市医疗机构、零售药店定点管理实施细则（试行），进一步规范两定机构管理；建成覆盖市、县、乡、村四级经办服务体系，畅通经办服务“最后一公里”；出台《吉安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，把普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，2023年1月1日起执行。
我市举行医保系统首届党的基本知识大赛
实现全民参保
织密医保服务网络
我市实施以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底多层次医疗保障体系，建成覆盖市、县、乡、村四级经办服务体系，积极推进“互联网+医保”建设，以“乡有岗”“村有人”模式畅通经办服务“最后一公里”。2022年全市参保总人数481.26万人，其中职工参保48.85万人，居民参保432.41万人，特殊人群参保率达100%；全市医保定点医药机构4474家，其中定点医疗机构3374家、定点零售药店1100家，定点医药机构点多面广，看病购药越来越便利。
基金稳健运行
兜牢民生保障底线
2021年起，我市开始实行医保基金市级统收统支，全市医保基金划入市级财政进行专户管理，全市基金结算方式由过去的参保地结算更改为就医地结算，二级以上定点医疗机构执行统一的控费标准，极大提高了医保基金的管理和使用效率。2021年，全市医保基金总收入63.65亿元，总支出56.82亿元。职工医保全年收入20.21亿元，较2020年增长10%，支出15.44亿元，较2020年增长6%；居民医保全年收入43.44亿元，较2020年增长1%，支出41.38亿元，较2020年下降6%。
医保脱贫攻坚公益活动走进井冈山
待遇稳中有升
群众获得感成色更足
2020年，职工基本医疗保险和生育保险两险合并实施，进一步提高生育保险待遇；全面实施城乡居民基本医保门诊统筹制度，并将高血压、糖尿病门诊用药纳入统筹基金支付，实行备案制管理报销。2021年，进一步规范全市职工医保和大病保险政策，实现缴费标准、缴费年限和补缴政策等“七个统一”；完善门诊特殊慢性病管理办法，新增3个Ⅱ类门诊特殊慢性病种，优化申办流程；落实双通道谈判药品管理，既缓解了医疗机构供药压力，又方便了群众购药。2022年，出台《吉安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，把普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，2023年1月1日起实施，将大大减轻参保职工门诊医疗费用负担。
药品降价明显
“看病贵”问题得以缓解
制订药品医用耗材集采医保结算工作流程，建立周转金机制和结余留用核算工作机制，在全省率先建立分析通报制度。自2019年底实施带量采购以来，我市已结算集采药品3.03亿元，节省药品费用约4.54亿元；已结算集采医用耗材0.68亿元，节省耗材费用1.39亿元。实施国家集采药品结余留用，向医院拨付结余资金，以“反哺”增收形式帮助医院、医生提高收入。
打击欺诈骗保集中宣传月活动现场
监管严密有力
切实守好百姓“救命钱”
一方面，完善制度，建立基金监管体系。出台《吉安市医保基金综合监管工作制度》，强化部门监管联动机制；出台医保基金监管社会监督员工作制度，聘请社会监督员380名；每年开展“打击欺诈骗保集中宣传月”活动，落实投诉举报查处和奖励。另一方面，厉行整治，严肃查处违法行为。我市坚持把打击欺诈骗保违法违规行为当作一项政治任务，采取飞行检查、日常检查、“双随机一公开”检查、交叉互查等形式，对医药机构实施全覆盖监管。近四年，市、县两级医保部门检查定点医药机构1.8万余次，处理违规定点医药机构8585家，涉及违规资金超3.5亿元。
助推疫情防控
全力保障企业复工复产
为确保新冠肺炎患者及时得到救治，预拨医保基金1389万元用于新冠肺炎及其疑似病例的治疗；保障21.83万密切接触者、发热门诊患者核酸检测和983.76万人次疫苗接种；对参保企业实行单位缴费部分减半征收，已为全市2680户企业减轻负担6025万元、缓缴8221万元，有力推动企业复工复产；积极向省医保局申请，将全市企业大病保险缴费方式改为按月缴纳，惠及全市5876家企业27.25万职工。
省级飞检启动会现场抽签
扎实助力脱贫
兜牢民生保障底线
“十三五”期间，保障全市建档立卡贫困人口免费参保，取消建档立卡贫困人口、农村特困供养及低保对象一、二级住院起付线，可报费用分别按90%、80%比例补偿。全市基本医保资助建档立卡贫困患者住院总计100万人次，补偿近20亿元，累计减免住院起付线金额逾2亿元，为建档立卡贫困慢性病患者补偿超1亿元。实施脱贫攻坚有效衔接乡村振兴战略以来，我市34.68万名建档立卡脱贫人口全部纳入基本医保，脱贫人口参保率达100%。
“三个创新”蹚出大病保险
扭亏为盈、蝶变发展新路子
大病保险制度是医疗保障体系中的重要一环，是解决“因病致贫、因病返贫”问题的迫切需要，落地做好大病保险工作是“作示范、勇争先”医保答卷的重要考题。2021年6月起，吉安市医疗保障局在大病保险改革中奋发作为，通过创新管理体系、创新驻院巡查、创新意外核查，实现了大病保险扭亏为盈、蝶变发展。吉安市大病保险工作信息被国办、省改革办采用，改革经验被《江西三套》《中国医疗保险》报道。
创新大病保险管理体系。2021年年初，吉安市医保局成立由局长任组长的大病保险改革专班，在新一轮大病保险招标中遴选了中国人寿、人保健康等6家商业保险公司，分片负责全市15个片区城乡居民及城镇职工大病保险业务。通过建立“风险共担”“自负盈亏”“盈余奖励”“调度通报”等机制，实现了大病保险管理上聚合力、强动力、激活力。
市中心医院驻院巡查窗口
创新驻院代表巡查制度。吉安市医保局要求承保公司组建由79名大专以上学历、懂医学、2年以上医院工作经验的专业人员组成的精干巡查队伍，常驻（轮巡）各定点医院驻院巡查服务窗口，规范开展巡查工作。通过改“事后监管”为“全程监督”、改“坐堂审核”为“巡回核查”、改“大海捞针”为“精准定位”、改“单打独斗”为“协同联动”，真正做实了医保控费工作，为大病保费把好了“入口关”。2021年6月至2022年9月，通过驻院代表共发现全市违规使用医保基金77523人次，涉及金额4295.91万元，核扣金额2413.58万元。
创新意外伤害核查模式。改革以往“委托”和“承办”两种意外伤害核查模式，创新推出“融合”模式，通过统一报销政策，实现了全市标准“一盘棋”，通过明确承保公司和医保部门各自职责，实现了权责界定“一条心”，通过抓好医保部门“监管”和承保公司“执行”，实现了严格管理“一手牌”。2021年6月至2022年9月，意外伤害核实存在第三方责任7453人次，拒付金额9407万元。
更多资讯请下载吉安发布客户端
更多精彩，请关注
井冈山报视频号
井冈山报抖音号
来源：井冈山报
监制：杨中亮
值班主任：芦文娟
值班编辑：陈力
联系我们
报料热线：0796-2199962
投稿邮箱：zgja2004@163.com
标签： 企业职工生育保险试行办法
